Хирургическое лечение.

 

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холецистита, сегодня Имеются три основные технологии:

1 традиционная холецистэктомия (ТХЭ) из срединного или косого лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая вмешательством па протоках;
2 видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ);
3 "открытая" лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа (ОЛХЭ) с использованием комплекта инструментов "Мини-Ассистент".

Традиционная холецистэктомия с момента первого применения в 1882 г. (C.Langen-buch) вплоть до 1987 г. оставалась единственным эффективным методом лечения холецистита. Имеет существенные недостатки:
- операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию пареза кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;
- значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа - нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж);
- существенный косметический дефект;
- длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

"Золотым стандартом" при желчнокаменной болезни признана лапароскопическая холецистэктомия. ЛХЭ - современный, малотравматичный метод хирургического вмешательства.

 

Отличия открытой (справа) и лапароскопической (слева) холецистэктомии.
Incision - разрез. Видны 1 лапароскоп и 3 манипулятора.

В чем же состоят преимущества лапароскопической операции?

Лапароскопическая холецистэктомия делается через проколы брюшной стенки. Наиболее часто применяемая техника операции предусматривает выполнение четырех проколов, из которых два имеют длину по 5 миллиметров, и другие два имеют длину по 10 миллиметров. Травма брюшной стенки при этом минимальная

 

Вместо широкого разреза выполняется четыре маленьких прокола.

1. Боли в послеоперационном периоде незначительные, и, как правило, отмечаются только в первые сутки.

2. Больной через несколько часов после операции может ходить и самостоятельно себя обслуживать.

3. Длительность пребывания в стационаре намного сокращается (до 2-3 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности.

4. Послеоперационные грыжи практически не встречаются.

5. Лапароскопическая операция - операция косметическая, через несколько месяцев рубцы после проколов у большинства больных становятся практически незаметны.

В дальнейшем пациент может вести свою обычную жизнь без ограничений физической нагрузки и режима питания.

В ходе выполнения ЛХЭ может возникнуть необходимость в переходе к традиционному оперативному доступу (конверсии). К таким операциям чаще всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреждение сосудов брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа, повреждения общего печеночного и общего желчного протоков и др.), устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции. Основными осложнениями ЛХЭ считаются кровотечения, травма полых органов и сосудов забрюшинного пространства, травма желчных протоков. С накоплением опыта работы в эндовидеохирургии, в нашей практике конверсия на открытый доступ производится крайне редко (в 1-2% случаев) и связана обычно с необходимостью расширения объема операции. При этом мы стараемся выполнять при этом также малоинвазивную операцию из «мини доступа». Такие «лапароскопически ассистированные» операции с помощью набора хирургических инструментов для минидоступа «Мини-Ассистент» позволяют избежать широкой лапаротомии при неудачах в лапароскопической хирургии.

 Лапароскопическая холецистэктомия 

 

Преимущества ЛХЭ из мини-доступа.
- минимальная травма передней брюшной стенки;
- адекватный доступ к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам;
- возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости;
- отсутствие пневмоперитонеума (необходимости закачивать в брюшную полость газ), что облегчает переносимость операции для больных пожилого и старческого возраста ;
- прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата;
- отграничение операционного поля от свободной брюшной полости позволяет полностью опорожнить желчный пузырь и не бояться его перфорации во время операции. Полное опорожнение пузыря и удаление крупных конкрементов из его шейки значительно облегчает доступ к элементам желчного пузыря;
- возможно выделение желчного пузыря от дна;

- возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков практически при всех клинических формах калькулезного холецистита

- возможность выполнения вмешательства при осложнённом течении заболевания, синдроме Мирицци (это возникшее сращение стенки желчного пузыря с внепеченочными желчными протоками, при котором лапароскопическая операция становится чаще всего невыполнимой).

 

При необходимости срочной операции (при остром холецистите) и наличии противопоказаний к ней в связи с выраженной сопутствующей патологией или старческим возрастом, операции возможно избежать. Нами отработана методика чрескожной пункции, санации полости желчного пузыря под ультразвуковым контролем. Процедура проводится под местным обезболиванием, занимает несколько минут, легко переносится, высокоэффективна.

 

Консервативное лечение желчнокаменной болезни в настоящее время обосновано лишь в первой стадии заболевания, когда отсутствуют какие-либо болевые ощущения, а также при наличии противопоказаний к плановой операции. Хенотерапия заключается в применении медикаментозного растворения конкрементов препаратами желчных кислот (производные деоксихолевой кислоты): урсодеоксихолевая кислота ( Урсосан , Урсофальк ) холестериновых некальцифицированных единичных конкрементов, размерами не более 15 мм (при сохранённой сократительной функции желчного пузыря). Длительность лечения одним из этих препаратов составляет от 6 до 24 месяцев при непрерывном приёме. Данный метод доступен для очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания.

Не надо бояться плановой операции. Помните, что хирургический риск значительно (в 3-3,5 раза) выше при экстренных хирургических вмешательствах.