Чаще всего грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (ХВН). Основной причиной развития язв является ранее перенесенный тромбоз глубокой венозной системы Среди больных с первичным варикозным расширением вен трофические язвы встречаются относительно редко, примерно в 3% случаев.
Основная причина развития трофических язв при хронической венозной недостаточности (60% случаев) заключается в формировании стойкого патологического "вертикального" рефлюкса в глубокой и поверхностной венозной системе, а также наличие "горизонтального" рефлюкса на уровне вен коммуникантов и перфорантов, расположенных на голени, особенно по внутренней ее поверхности в нижней трети.
Примерно у 10-20% пациентов отмечается сочетание трофической язвы ХВН с хронической артериальной недостаточностью. При таком сочетании не рекомендуется компрессионная терапия (эластичное бинтование, гольфы и т.д.), а выполнение операции, особенно на голени, может осложниться плохим заживлением раны, нагноением, что объяснятся недостаточным артериальным кровоснабжением. Поэтому первым этапом выполняется артериальная реконструкция. Улучшить кожный кровоток на голени может также поясничная симпатэктомия, которую мы выполняем малоинвазивным методом. После восстановления артериального кровотока такая «смешанная» язва может закрыться самостоятельно. Если этого не происходит в течение ближайших 2-3 недель, проводится пластическая операция по закрытия язвенного дефекта.
Артериальные язвы конечности ( в 14% случаев )
Их формирование происходит в результате развивающейся тяжелой ишемии ткани конечности, особенно в дистальных ее отделах на стопе и значительно реже на голени. Основной причиной поражения магистральных артерий в настоящее время является облитерирующий атеросклероз
Важной особенностью развития этих язв является фактор "травмы". Даже незначительная травма кожи, мягких тканей конечности в виде ушиба, небольшого пореза, повреждения кожи при ношении неправильно подобранной обуви с грубым внутренним швом, в условиях сниженного артериального притока может спровоцировать появление язвы, быстро прогрессирующей в размере и вызывающей сильную боль, что требует применения наркотических средств.
Очень часто у больных с хронической ишемией нижних конечностей встречается сахарный диабет 2 типа (10-15%).
Чрезвычайно трудным, но необходимым для выбора правильной тактики лечения является вопрос дифференциальной диагностики "чисто" диабетической язвы (5% случаев) и нарушений трофики у больного с атеросклерозом артерий на фоне сахарного диабета.
Отличия диабетической язвы:
-
отсутствуют симптомы перемежающейся хромоты;
-
сохранена пульсация артерий на уровне лодыжки;
-
наличие язвы, даже обширной и глубокой, не вызывает значительных локальных болевых ощущений (это объясняется гибелью нервных рецепторов в зоне тканевого ацидоза).
Такие язвы возникают, как правило, у больных с сахарным диабетом, осложненным тяжелой нейропатией, с полной или частичной потерей чувствительности со стороны нижних конечностей. Для этих случаев характерно наличие симптома "рваных носок или перчаток". Суть данного симптома в том, что при исследовании поверхностной чувствительности у пациента на конечности (стопа и н/з голени) отмечаются рядом расположенные участки кожи с сохраненной чувствительностью и полной анестезией.
Отсутствие боли в области язв вследствие нарушенной иннервации приводит к тому, что пациенты очень поздно обращаются к хирургу, длительное время занимаясь самолечением в домашних условиях или в поликлинике. Самым тяжелым осложнением в данной ситуации является присоединение инфекции с быстрым развитием влажной гангрены, требующей срочной ампутации.
Одним из главных принципов лечения "диабетической" язвы является соблюдение постельного режима или исключение нагрузки на конечность с нарушенной трофикой, особенно если поражена подошвенная поверхность стопы. Необходима специфическая медикаментозная терапия, перевязки в условиях стационара.
Лечение таких пациентов в амбулаторных условиях можно считать тактической ошибкой, грозящей быстрым усугублением трофических нарушений и инфицированием.
Нейротрофические язвы (1% случаев) наблюдаются у пациентов, имевших в анамнезе травму позвоночника и периферических нервов. Появление трофических язв на нижних конечностях у больных, перенесших травму, обычно связано с повреждением седалищного или большеберцового нерва. Внешние проявления наиболее выражены в трех точках: на подошвенной поверхности стопы первый палец, пятка и наружняя половина стопы. Кроме кожных проявлений, имеется неврологическая симптоматика и явления остеопороза. В зоне этих язв отмечается полная анестезия или резкое снижение чувствительности. В большинстве случаев такие трофические язвы развиваются в поздние сроки после перенесенной травмы. Тактика лечения таких больных сложна и определяется результатами специального неврологического обследования и заключения нейрохирурга.
Язва Марторелла (гипертоническая язва)
Описана впервые испанским хирургом Мартореллом в 1944 году. Основной контингент, у которого наблюдаются такие язвы, это женщины, в возрасте от 40 до 60 лет. Основным заболеванием у них является стойкая артериальная гипертензия злокачественного течения, на фоне которой происходит стойкий спазм, а затем и полная окклюзия на уровне мелких артерий и артериол по переднезадней поверхности голени в нижней и средней трети, причем, как правило, поражение симметрично на обеих ногах. Особенностью этих язв является резко выраженный болевой синдром, постепенное прогрессирование в размерах и склонность к инфицированию. Подтверждением диагноза является гистологическое исследование кожи с оценкой состояния артериол. В лечении главное внимание уделяется терапии артериальной гипертензии и локальной санации язв.
Любые длительно существующие трофические язвы таят угрозу малигнизации (ракового перерождения) в 1,6-3,5% случаях. Малигнизация является следствием неадекватного лечения (раздражающие мази, УФО, лазерное облучение).
Редкие формы трофических язв,
- обусловленные лучевой терапией, отморожениями и ожогами, врожденными артериовенозными свищами, туберкулезом, сифилисом.
